Rekam medis dapat diartikan sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Pengumpulan data rekam medis dilakukan mulai pasien diterima hingga keluar dari rumah sakit dengan segala macam tindakan maupun pengobatan yang diberikan.
Profesi yang mengolah data rekam medis itu disebut petugas rekam medis atau staf ahli informasi medis. Karir rekam medis cukup diminati di Indonesia. Ada banyak sekolah rekam medis yang dapat dipilih.
Jenis Rekam Medis
Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenis perawatan pasien. Dapat dibedakan sebagai berikut.
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien dirawat inap. Selanjutnya, rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, apa saja keluhan serta riwayat penyakitnya. Juga hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. Khusus untuk pasien rawat gigi, rekam medis dilengkapi data odontogram klinik dan persetujuan tindakan apabila diperlukan.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rawat Inap atau dikenal opname, adalah proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di ruangan di rumah sakit. Selanjutnya, rekam medis pasien rawat inap harus berisikan data identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, anamnesis (keluhan yang dirasakan pasien, riwayat penyakit pasien), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Selain itu, berisikan pula diagnosis dari dokter, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, serta ringkasan pulang. Juga nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Gawat darurat adalah keadaan yang mengancam nyawa sehingga perlu dilakukan tindakan segera untuk menghindari kecacatan hingga kematian korban. Pasien gawat darurat ditangani Instalasi Gawat Darurat (IGD). Sementara itu, rekam medis pasien gawat darurat memuat identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan. Selain itu, berisi hasil anamnesis (keluhan dan riwata penyakit), hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang dilakukan, serta ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter yang menangani, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
Sifat Rekam Medis
Rekam medis merupakan dokumen rahasia. Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien dalam rekam medis.
Namun, informasi ini dapat dibuka dalam keadaan tertentu, seperti memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008.
Penyimpanan
Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu lima tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan secara terpusat di ruangan.
Manfaat Rekam Medis
- Pengobatan Pasien
- Pembiayaan
- Peningkatan Kualitas Pelayanan
- Riset Dan Statistik Kesehatan
- Bukti Untuk Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik
Lebih lanjut terkait informasi PELATIHAN MANAJEMEN REKAM MEDIS KLIK DISINI
HUBUNGI KAMI